Телемедицина — это метод предоставления услуг по медицинскому обслуживанию пациентов, находящихся в труднодоступных и территориально удаленных от организаций здравоохранения регионах. Телемедицина реализована на основе разработки и внедрения информационно-коммуникационных технологий.
Принципы построения консультативной телемедицины
Иерархическая структура телемедицины: ФАП — семейный врач —> телемедицинские кабинеты в районе —> областной центр телемедицины (рис.1)
Начало телемедицины
В 2017 году в Украине было начато реформирование отрасли здравоохранения с целью внедрения и отработки новых организационно-правовых и финансово-экономических механизмов. Эти механизмы направленны на повышение эффективности и доступности медицинского обслуживания населения и являются необходимыми для развития системы здравоохранения Украины.
Благодаря реформированию должна быть разработана структурно-организационная и функциональная перестройка системы медицинского обслуживания для повышения уровня доступности и качества медицинской помощи населению. Так же нужно внедрение новых подходов к организации медицинского труда и финансового обеспечения учреждений здравоохранения, повышение эффективности использования бюджетных средств.
Телемедицина и реформирование медицины
Согласно стратегии реформирования, предоставление первичной медицинской помощи обеспечивают центры первичной медицинской (медико-санитарной) помощи, которые являются учреждениями здравоохранения. А также врачи общей практики (семейные врачи), которые осуществляют хозяйственную деятельность по медицинской практике как физические лица — предприниматели, и могут находиться с этими учреждениями здравоохранения в гражданско-правовых отношениях.
В состав центров первичной медицинской (медико-санитарной) помощи могут входить следующие структурные (или обособленные) подразделения: фельдшерско-акушерские пункты, амбулатории, медицинские пункты, медицинские кабинеты.
Реализация государственной политики, направленной на совершенствование специализированной и высококвалифицированной медицинской помощи населению Украины, также предусматривает активное внедрение в деятельность организаций здравоохранения современных информационных и телекоммуникационных технологий.
На сегодняшний день постепенно внедряется новое направление автоматизации здравоохранения — телемедицина. Одним из первостепенных задач работы телемедицины является использование информационных и коммуникационных технологий с целью обеспечения постоянного и стабильного доступа к медицинской информации.
Что такое телемедицина?
Телемедицина — это метод предоставления услуг по медицинскому обслуживанию пациентов, находящихся в труднодоступных и территориально удаленных от организаций здравоохранения регионах.
Телемедицина реализуется на основе активного внедрения информационно-коммуникационных технологий в систему
В настоящее время начинается установка и настройка телемедицинской системы, а именно унификация электронного консультирования пациентов. Именно телемедицинская консультация обеспечит обмен информацией о пациенте между врачами для установления или уточнения диагноза, выбора тактики лечения, получения квалифицированного заключения по результатам инструментального, лабораторного, функционального и других методов исследования.
Телемедицина является компонентом электронного здравоохранения eHealth
Основные преимущества использования телекоммуникационных технологий:
- Предоставляют дистанционный контроль хронических заболеваний — сокращают период госпитализации.
- Уменьшают общее сокращение времени ожидания очереди в системах медицинского обслуживания.
- Дают возможность для пациентов обмениваться информацией о своем личном опыте, предоставление им право голоса в системе медицинского обслуживания
- Делают доступным получение медицинской информации и образования для различных общественных единиц, в том числе школ, в домашних условиях и лечебных центрах, а также прежде лишенных благоприятных условий и необходимых услуг групп населения в городах и сельских районах.
- Предоставляют общественным группам возможность использовать информационные и коммуникационные технологии, сети самопомощи, а также медицинское образование для привлечения людей к участию в укреплении своего собственного здоровья
- Доступность различных видов связи (визуальной, текстовой, звуковой, графической) может оказать помощь в преодолении барьеров, связанных с безграмотностью, поскольку дает пользователю возможность выбирать желаемый вид связи для получения и предоставления информации.
- Большое количество людей могут получить диагноз и пройти лечение в местных клиниках и больницах даже при отсутствии в них оборудования, которым оснащены городские консультативные больницы. Впервые появилась техническая возможность охвата медицинским обслуживанием всего населения.
- Телекоммуникации могут принести пользу в предоставлении медицинского образования, информации и лечения группам населения труднодоступных сельских и отдаленных районов. Медицинским специалистам больше не нужно связывать свою деятельность с географическими границами и расстояниями.
- Появляется возможность обучения и повышения квалификации медицинских специалистов, которые в противном случае оказываются лишенными такой возможности вследствие нахождения в сельских районах. Создаются условия для обмена знаниями и опытом.
- Ограниченные ресурсы, к ним относятся специалисты и дорогостоящее оборудование, могут быть одинаково доступны большему количеству пациентов.
- Пациенты, проживающие в отдаленных районах, получат доступ к международным центрам с специалистами в различных дисциплинах. Любой человек сможет получить медицинское заключение по требованию.
- Телемедицина может способствовать совершенствованию услуг, предоставляемых органами здравоохранения, включая информационный контроль и наблюдение за ходом лечения заболевания.
- Телемедицина позволяет повысить качество лечения благодаря применению передовых методов, повышающих эффективность консультаций и дополнительных выводов, а также качество проведения лечебного курса.
- Может быть достигнута экономия расходов путем снижения затрат на транспортировку пациентов и поездки медицинских специалистов, а также оказание помощи на дому пациентам, которые в противном случае должны быть госпитализированы.
- Специалисты могут оказывать поддержку мобильным медицинским бригадам во время проведения работ по ликвидации последствий катастроф и в чрезвычайных ситуациях, в случаях аварий на морских и воздушных судах, либо при проведении амбулаторного лечения.
- Телемедицинские технологии повышают уровень общего руководства в сфере медицинского обслуживания. Благодаря им улучшается доступ к трудовым ресурсам и снижаются затраты на подготовку местных медицинских специалистов.
- Телемедицина упрощает процесс коллегиальной помощи медицинскому персоналу, работающему в отдаленных и труднодоступных районах, способствует усилению чувства удовлетворенности работой.
Особенности реализации телемедицинской сети в Одесской области
Одесская область — крупнейший регион в Украине, расположенный на юге страны, и имеет протяженность 600 км. Стоит заметить, что расстояние от областного лечебного центра в Одессе до самой близкой районной больницы — 320 км. Количество населенных пунктов в Одесской области — 1188, при населении 2 млн. 385 тыс. человек. Из них 1 млн. 341 тыс. — жители городов и сельские жители — 1043 млн. человек.
На рисунке представлено расстояние от Одессы до Центральных районных больниц (рис. 2)
Одной из целей проекта является оснащение системы телемедицины современным оборудованием для работы на региональном и международном уровне
На сегодняшний день в Одесской области реализован первый этап создания телемедицинской сети. Объединенные Окнянська ЦРБ, прилегающие фельдшерско-амбулаторные пункты и точки семейных врачей с областной клинической больницей.
Развернуто сервер-видео консультирование, к которому подключены областной центр телемедицины на базе КУ «Одесская областная клиническая больница» и медицинские учреждения первого и второго уровней Окнянского района Одесской области (рис. 3).
Также каждому семейному врачу и фельдшеру приобретено портативный кейс с набором инструментов для диагностики пациентов и функцией передачи этой информации.
Создано облачное пространство, на котором хранятся рентгенологические изображения, кардиологические исследования и первичная учетная документация. При этом отработанная технология передачи и удаленного консультирования электрокардиограмм (теле-ЭКГ).
Телемедицина позволяет объединить все уровни медицинской помощи
Перспектива развития телемедицинской системы в будущем основана на подключении всех организаций здравоохранения районного уровня (ЦРБ), семейных врачей, ФАПов к информационной телемедицинской сети. Создание сегмента локальной сети в УЗ, которые объединят фельдшеров, семейных врачей, автоматизированные рабочие места специалистов-диагностов и телемедицинские кабинеты в организациях здравоохранения районного, областного и республиканского уровня.
На опыте внедрения телемедицинских технологий в Окнянский район систему возможно продублировать на все другие районы области.
Телемедицина (телемедицинская консультативная информация) включает текстовые, графические данные, аудио-, видео-, фотоматериалы, визуальные приложения.
Различают несколько видов телеконсультаций:
- а) в режиме реального времени (Синхронная, диалоговая, on-line, видеоконференция)
- б) отсроченная (асинхронная, off-line)
- в) комбинированная
Во время он-лайн теле-консультации обмен медицинской информацией осуществляется с помощью средств видео-конференц-связи в режиме реального времени. Основными моментами является оперативность, возможность быстро получить дополнительную информацию или уточнить ее в диалоговом режиме.
При офф-лайн теле-консультации медицинская информация о пациенте (текстовые, графические, визуальные приложения, например, электрокардиограмма, ультразвуковое изображение, оцифрованная рентгенограмма и др.) пересылается консультанту в виде электронных файлов различных форматов на сервер.
Через определенный промежуток времени, необходимый для ознакомления с информацией и принятия соответствующего решения (уточнение диагноза, выбор тактики лечения), теле-консультант высылает медицинское заключение назад врачу.
Преимущества оффлайн теле-консультации — относительно небольшая стоимость услуги, техническая доступность для широкой сети учреждений здравоохранения. Основной недостаток отсроченной теле-медицинской консультации — наличие интервала времени разной длительности между направлением информации о пациенте и получением заключения специалиста.
Залогом успеха телемедицины является:
- скорость обмена информацией;
- круглосуточное онлайн подключения к сети
- наличие технического и медицинского высококвалифицированного персонала;
- новейшие компьютерные технологии центров, кабинетов и пунктов телемедицины
В рамках системы телемедицины возможно организовать дистанционное обучение и повышение квалификации, консультационная поддержка в режиме реального времени при проведении оперативных вмешательств в операционных районных больницах.
Цель создания телемедицинской сети в Одесской области — объединить все медицинские учреждения единой корпоративной сетью (см. слайдер).
В структуре аппаратного обеспечения телемедицинской системы можно выделить 4-х основных составляющих:
- инфраструктура передачи мультимедийной информации;
- компьютерное оборудование общего профиля;
- специализированное компьютерное оборудование;
- специализированное медицинское оборудование.
Канал передачи информации в среде телемедицины представлен линиями оптоволоконной связи с технологией «последней мили» (ADSL) на входе в терминалов сети.
Оборудование и каналы обеспечивают передачу разнородной информации — алфавитно-цифрововой и графической, видео- и аудиопотоков, а также цифровых и аналоговых сигналов, снимаемых с датчиков и переданных на органы управления диагностической и лечебной аппаратуры.
Телемедицина и оборудование
Конечное оборудование выполняет преобразование и согласование сигналов, их перекодировки из одного формата в другой, а также осуществляет их компрессию / декомпрессию. Для видео-конференц-связи используются IP-протоколы.
Несмотря на принципиальную возможность формирования портала при применении системы видео-конференц-связи в режиме консилиума, в сети используется стационарный сервер, расположенный на базе ТМ центра ООКБ. На этом же сервере располагаются приложения предоставления сервисов и архивации, ведется расписание консультаций и сервисов дистанционного обучения и тестирования. Службы архивации обеспечивают долгосрочное хранение больших объемов информации, их каталогизацию и поиск.
Компьютерное оборудование общего профиля используется для организации рабочих мест врача — консультанта пультов централизованного мониторинга, а также для оборудования конференц-зала на базе Одесской Областной Клинической Больницы.
Кроме компьютеров, в состав оборудования входят различные периферийные оборудования — кодеки видео-конференций, видеокамеры, аудиосистемы, различные дигитайзеры и принтеры.
Специализированное компьютерное оборудование представлено специальными телеметрическими устройствами, а также устройствами сопряжения компьютерного и специализированного медицинского оборудования.
Диагностическое, лечебное и реабилитационное оборудование может подключаться к ТМС непосредственно через устройства сопряжения. При невозможности или нецелесообразности такого подключения, информация с такого оборудования может превращаться в цифровую форму с использованием сканеров или вводиться с клавиатуры.
Универсальным для ТМ-сети является возможность применения УЗ аппарата и цифрового электрокардиографа. Кроме того, предусмотрена возможность коммутации и передачи эндоскопического изображения со всех терминалов телемедицинской сети региона.
Защита телемедицинской сети
Защита данных обеспечивается VPN — технологии формирования сети, работающей автономно в пределах региона, а также системой ключей и паролей при работе через внешний шлюз и абонентами, которые имеют возможность подключения через Интернет. Для верификации электронных документов используется электронная подпись.
Защищенность телемедицинской сети следует обеспечить структурой дублирующих каналов и структурой интеллектуальных коммутаторов, а также мерами по созданию архивного хранения информации.
Также необходимо обеспечить оснащение больниц соответствующим оборудованием для проведения телемедицинской консультации, которое имеет дело с программой формирования сети, которая включает в обязательном порядке персональные компьютеры, УЗ аппараты, портативные диагностические устройства, цифровые кардиографы, цифровые видеокамеры и сканеры.
Техническое оборудование системы телемедицины для фельдшеров и семейных врачей предусматривает наличие портативного кейсу, который содержит:
а) цифровой кардиограф;
б) цифровой спирограф;
в) цифровая эндоскопическая камера;
г) градусник;
д) тонометр;
е) планшет или ноутбук — для сбора и формирования информации для запроса телеконсультирования.
Телемедицинский консультативный кабинет на базе ЦРБ предусматривает:
- компьютерного оборудования для видео-конференц-связи;
- цифрового рентген-аппарата;
- ультразвукового устройства;
Телемедицинский консультативный центр на базе областного учреждения предусматривает:
- сервера рентген — изображений и ультразвуковых исследований;
- сервера хранения и сбора первичной статистической информации и показателей с кардиограф, спирографы и др ..
- видео-конференц-сервера;
- сервера медицинской информационной системы;
- автоматизированного рабочего места для администрирования сети и проведения консультирования в режиме реального времени.
Этапы внедрения телемедицинской системы
I Этап
- Разработка механизмов взаимодействия между различными уровнями телемедицинской системы
- Разработка нормативных актов о порядке и условиях пользования телемедицинской сети, системы договорных отношений и принципов работы с потребителем, тарифов и льгот на услуги
- Создание основ системы подготовки кадров
- Развертывание пилотного проекта на базе УЗ Окнянського района Одесской области
- Адаптация программно-технических решений по результатам экспериментальной эксплуатации опытного участка
- Разработка и доработка системного и прикладного программного обеспечения
- Разработка проектной и технико-экономической документации на реализацию отдельных комплексов мероприятий программы, формирования инвестиционной документации, разработка предложений по реализации механизмов вложения средств и развития телемедицинской сети
II Этап
- Подключение к сети интернет до 15 субъектов центральных районных больниц и пунктов
- Провести анализ мобильного или спутникового покрытия на территории Одесской области для организации телемедицинской сети в ФАП и для семейных врачей
- Организационное формирование и программно-техническое оснащение районных телемедицинских кабинетов и пунктов. В первую очередь провести оснащение в объеме до 15 субъектов
- Произвести установку и запуск программно-технических средств по заявкам районных больниц, которые имеют техническую возможность
- Формирование телемедицинской инфраструктуры на базе пилотного проекта, ее программно-техническое оснащение и начало эксплуатации
III этап
- Заключительный этап подключения к телемедицинской системы других центральных районных больниц
- Организационное, технологическое и техническое обеспечение системы
- Формирование системы телемедицинских услуг на первичном, вторичном и третичном уровне
- Разработка мероприятий по интеграции Одесской телемедицинской системы в мировую телемедицинскую инфраструктуру
- Подготовка и усовершенствование персонала телемедицинской системы
- Создание сети межрегиональных учебных центров, введение курсов телемедицины в высших и средних специальных учебных заведениях
- Выход эксплуатации системы телемедицины на проектную мощность
- Количественное и качественное развитие системы
Регламент подключения к телемедицинской системе
Правила подключения ТКК и ТКП или пользователей системы телемедицины:
- Учреждения здравоохранения, пункты медицинской помощи, точки семейного врача проходят процесс подключения к защищенной телемедицинской сети Одесской области или к всемирной сети интернет со скоростью от 2 mb / s
- После чего со штатным расписанием УЗ вносится или назначается ответственное лицо за работу ТКК / ТКП / МТКП с телемедицинской системы
- Проводится техническое обеспечение согласно приложения «Рекомендуемый табель оборудования»
- Для работы в областной телемедицинской системе Одесской области медицинские-организации, главные врачи, заведующие отделениями, врачи, врачи-консультанты, диспетчеры и операторы ТМЦ, ТКК и ТКП должны быть зарегистрированы на центральном сервере областного учреждения ТМЦ. Для первичной регистрации руководители медицинских организаций должны подготовить и направить начальнику ТМЦ заполнены в электронной форме бланки регистрационных форм
- Ответственный инженер областного телемедицинской центра присваивает медицинским организациям и всем пользователям системы условные коды, логины, пароли и сообщает их в письменной форме главным врачам / ответственным лицам соответствующих медицинских организаций, доводят их до пользователей системы. Логины и пароли являются конфиденциальной информацией и должны храниться в защищенном от несанкционированного доступа месте. При изменении состава пользователей системы дополнительный запрос медицинской организации на регистрацию необходимо переслать администратору областного ТМЦ
- Областной телемедицинский центр проводит обучение пользователей системы телемедицины и доводит до сведения персональную ответственность каждого
- Производится установка в ТКК / ТКП / МТКП программного-обеспечения синхронизация с сервером, настройки, тестирования системы
- Введение в действие телемедицинской консультации в работу учреждения здравоохранения Одесской области. (Этапы внедрения представленные на рисунке ниже)
Стандарты видеосвязи в системе телемедицины
Для организации сеансов консультирования в телемедицинской системе Одесской области могут использоваться любые технические и программно-технические решения. Эти решения основаны на стандартах H.323 (аудиокодеки: G.711, G.722, G.723, G.728, G.729 , видеокодеки: H.261, H.263, H.263 +, H.264, рекомендации ITU-T: H.225.0, H.245, H.332, T.120, коммуникационный интерфейс TCP / IP), а также на открытом протоколе передачи данных SIP.
Для терминалов телемедицины, которые используют SIP-протокол, сервер регистрации находится в областном центра телемедицины. В связи с тем, что каждый производитель SIP устройств придерживается только того набора рекомендаций (RFC), совместимым фактически является только базовый вызов. В силу этого при подключении видеотерминального оборудования к телемедицинской сети необходимо выполнить тестирование на совместимость.
Видео-конференц-связь в Одесской области организуется по открытым каналам связи, для обеспечения широкой доступности системы с любых точек Одесской области, независимо от наличия у них защищенных каналов связи.
Телемедицина Одесской области не использует системы видео-конференц-связи типа Skype или Microsoft Lync в связи с тем, что сервера коммутации находятся за пределами Украины и не гарантируют защиту от прослушивания трафика.
Перспективы развития
- Разработка перспективных планов развития телемедицинской сети, осуществление организационно-методического руководства деятельностью телемедицинских отделов и пунктов в разных направлениях телемедицины (телеконсультации, телеобучения, применение телемедицины для решения управленческих задач и т.д.)
- Разработка телемедицинских программ, внедрения новейших технологий в учреждения здравоохранения, координация и обеспечение взаимодействия с различными учреждениями и структурами в области развития телемедицины
- Участие в подготовке, повышении уровня преддипломной, последипломного медицинского образования и дальнейшего повышения квалификации медицинских работников, внедрение телеобразования независимо от места трудовой деятельности специалистов ЛПУ области. Организация системы подготовки медицинских работников, медицинских работников по курсу телемедицины, проведения дистанционного обучения с целью обеспечения непрерывного повышения квалификации и профессионального роста врачей, медицинских сестер, тиражирование научного опыта ведущих медицинских специалистов, проведения научных исследований, тематических и научно-практических конференций в области телемедицины, ИКТ
- Разработка нормативно-правовых и методических материалов, организационных мероприятий для внедрения, функционирования, развития, модернизации телемедицинской сети системы здравоохранения МЗ
- Проведение телемедицинских видеоконференций с ведущими научными и образовательными медицинскими учреждениями, органами государственного управления здравоохранением для дистанционного обсуждения проблем территориального санитарной защиты для оперативного анализа ситуации и принятия административно-управленческих решений
- Изучение и интеграция передового отечественного и зарубежного опыта, применение телемедицинских технологий в здравоохранении, разработка проектов, программ развития телемедицины, нормативных документов телемедицины (заказы, постановления, распоряжения), подготовка отчетов по телемедицинскими программами
- Распространение через информационно-телекоммуникационные системы учебно-методических мультимедийных материалов и учебных программ, организация систем учебных видеоконференций, трансляция лекционных курсовОрганизация банка данных (реестров) консультантов и консультационных организаций, а также специалистов привлеченных к системе телемедицины, проведения анализа медицинской и экономической эффективности использования телемедицины
- Развитие веб-технологий, техническое модернизация телемедицинской сети ЛПУ области и других заинтересованных организаций
Итоги
В Одесской области выполнены необходимые подготовительные работы по внедрению консультативной телемедицинской системы в сельскую местность. В пилотной зоне на базе ООКБ, Окнянской ЦРБ, семейных врачей, ФАП реализована модель работы телемедицинского консультирования.
Следующим шагом является внедрение и развитие консультативной телемедицинской системы в все остальные районы области.
Следующим приоритетным шагом развития является организация консультирования по всем направлениям медицинской помощи. Внедрение консультирование по рентген-изображений, изображений томографии, изображений маммографии, лабораторным анализам. Также важным является подключение к сети Интернет и системы телемедицины самых регионов области, прежде всего это: Ренийские, Балтские, Кодымские, Болградские ЗОЗ.
Создать КУ «Одесский областной телемедицинский центр», где будет развернута сервер сети с необходимой защитой, кабинет телекоммуникационной медицины для консультирования, установлено скоростной доступ к сети, устройства мультимедиа, что позволит проводить видеоконсультации больных в режиме реального времени в любом лечебном учреждении области при наличии в нем необходимого оборудования.
В Одесской областной клинической больницы необходимо организовать два телемедицинских кабинета: специализированный в приемном отделении в рамках проекта «Здоровье» и в консультативной поликлинике. Удаленные консультации пациентов ведут специалисты как областной консультативной поликлиники, так и областной больницы согласно графику приема.
Создать портал медицинских работников области для обмена медицинской информацией, обсуждения и обмена опытом, хранения контактных данных, обсуждение развития здравоохранения в целом и комплексной помощи пациентам. Также приоритетным направлением развития сети является создание информационных страниц (сайтов) для ЗОЗ.
Разработать и установить унифицированное программное обеспечение для обучения персонала УЗ. Усовершенствовать программное обеспечение для видео-консультирования в режиме реального времени.
————————————————————————————————————————————————————————